资阳区医保局2019下半年度工作报告

 根据国务院机构改革的统一部署，资阳区医疗保障局于今年3月26日正式挂牌。成立至今，区医保局紧紧围绕区委、区政府工作要求，聚焦医疗保障工作，强化履职担当，各项工作有序推进。现将具体医疗保障重点工作总结如下：

 一、关注贫困人群，着力健康扶贫

 根据上级要求，医保部门在健康扶贫方面主要承担三项指标。一是确保建档立卡贫困户医保参保率100%。我区建档立卡贫困人口18255人，每月以区扶贫办平台数据，及时对医保系统贫困户参保数据进行动态调整，确保了我区建档立卡贫困人口参保率100%。二是确保报销比例达政策要求。建档立卡贫困户辖区内住院医疗费用报销比例必须确保85%至90%之间。截止9月底，我区贫困户住院报销6105人次，总费用2555万元，报销金额2686万元，综合报销比例86.55%。三是确保“一站式”结算专户资金到位。6月1日开始，联合区卫健局出台了《资阳区健康扶贫“一站式”结算方案》，采取“先诊疗后付费”的方式，一站式专户资金由医保报销、大病保险、扶贫特惠保、民政救助、财政兜底五部分资金构成，同时要求专户必须确保有两个月支付能力。目前，我区专户资金充足，确保“一站式结算”顺利进行。

 二、打击欺诈骗保，确保基金安全

 2019年是国家医保局布置“医疗保险基金打击欺诈骗保专项行动年”，医保基金监管是医保工作的重点。我区有协议医院31家，协议药店91家，分布在各乡镇、街道、工业园区，点多面广监管难。我局成立以来，重点做了四点工作：一是加大宣传。今年4月至5月，开展了“反欺诈骗保集中宣传月”行动，采用移动视频宣传车深入街道、每日在各协议医疗机构电子屏滚动播放宣传片、定期深入乡镇、街道下发宣传资料等多种形式，营造了全社会维护医保基金安全的良好氛围。二是明确责任。召开了“全区医疗保险工作会议”，在与各协议医药机构签订的《医保服务协议》中，明确规定了各医药机构的具体工作要求。三是稽查监管。我局制定了稽查方案，成立了稽查队伍。通过信息端实时动态监管，调取住院数据，对系统内住院患者采取不定时抽查，对出院患者进行回访，严查医疗服务中不合理、不规范现象。四是处罚到位。已有34家协议医疗机构通过自查自纠，向财政基金专户上缴违规医保基金42万元；通过医疗稽查发现18家协议医疗机构有违反《医疗服务协议》的情况，暂扣210万元，核减26万元；通过群众举报与财务内审，拒付医保基金1起，挽回基金4.3万元；移送公安机关骗保案件1起，涉案医疗费用8.9万元目前案件正在侦察办理。配合市医保局飞行检查组对我区3家医疗机构进行了专项检查，对发现的部分违规现象提出了具体整改要求。

 三、加强经办能力，提升服务质量

 通过“不忘初心、牢记使命”主题教育，我局结合国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》，围绕医保领域群众关心的热点、难点、赌点问题，以保基本、可持续、惠民生、防风险、干实事的原则，优化办事流程，切实便民利民，切实提高群众对医疗保障领域的服务满意度。1-9月份，职工医保住院报销9930人次，支付4934万元（其中在职职工报销1502人次、支付基金720万元，退休职工报销7294人次、支付基金3595万元，离休军残人员414人次，支付基金509万元，职工门诊特殊病统筹报销720人次、支付110万元）个人帐户支付207027人次、支付3070万元。生育医疗报销122人次、支付35万元，生育津贴支付47人次、金额90万元。城乡居民住院报销60166人次、支付基金16140万元（其中建档立卡贫困户6105人次、报销2686万元，区内医疗费用综合报销比例达到了86.55%）。门诊报销22623人次，支付1504万元。