资阳区医疗保险管理所、各定点医疗机构、各定点零售药店：

现将《资阳区医疗保险稽查审核实施办法》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

2015年1月29日

资阳区医疗保险稽查审核实施办法

 

为进一步加强医疗保险基金（以下简称医保基金）管理，保证医保基金使用的安全、公平、合理，确保我区医疗保险工作的健康、持续发展，维护参保人群的利益，结合我区工作实际，特制订本办法。

一、指导思想

通过稽查审核，建立健全我区医疗保险工作专项稽查审核和日常监督相结合的长效机制，规范定点医疗机构、协议零售药店服务行为，控制医药费用不合理增长，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高；规范医疗保险稽查审核管理工作，提高医疗保险基金使用效率，保证基金安全，确保我区医疗保险制度健康运行和可持续发展。

二、稽查审核对象

区内外所有的医疗保险定点医疗机构及协议零售药店、所有医疗保险基金支出项目。

三、稽查审核的依据

《湖南省基本医疗保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目目录》、《湖南省基本医疗保险医疗服务设施标准目录》、《国家基本药品目录》、湖南省《增补基本药品目录》、《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（湘卫合医发〔2007〕2号）、《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发〔2010〕8号）。

四、稽查审核范围 

1、定点医疗机构、协议零售药店服务管理。定点机构是否建立医保管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能否为参保人员提供优质、高效、安全的医疗、报销服务；是否对医护人员开展了医保相关业务知识培训；是否在显著位置悬挂了医保定点机构牌匾，是否设置了医保宣传栏与公示栏，向参保人员宣传医保相关政策和管理规定，公布参保人员就诊流程、收费标准及报销情况；是否在醒目位置设立医保投诉箱、公布举报投诉电话号码，对参保人员反映的问题，是否及时安排专人调查，按相关规定进行了妥善的处理；是否在参保人员就诊期间，认真核查了医保证（卡）、有效身份证或者户口簿等医保相关证件，对其参保身份进行确认与登记；参保人员就诊的医疗文书书写是否规范，报销资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照医保政策对参保人员就诊进行“即付即补”;是否执行了农村五保户就诊的转诊及审批（民政）制度及辖区管理制度。

2、定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参保人员住院是否严格掌握入出院指征、手术指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导原则等，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗；是否严格执行医疗文书书写管理规定，保证病历、处方书写的真实性；使用《新农合基本用药目录》、《湖南省基本医疗保险药品目录》外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人(或家属)同意并签字;目录外用药药品费用比例，是否控制在规定范围以内。

3、定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财务规范票据；是否保障票据的真实性；是否存在病人住院期间分次（段）开具住院收据或要求病人在门诊缴费现象；是否为参保人员提供了医药费用日清单、总清单；医疗服务收费是否合理。参保人员因同一病种在15日内需在同一医院住院治疗，需申报医保所审批。对未审批发生的医疗费用予以拒付。

4、定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否建立了医疗费用控制管理制度，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；门诊人次费用、住院病人平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。

5、定点医疗机构信息管理。定点医疗机构对参保人员就诊是否进行了网络化管理并与区医保平台进行无缝对接；是否按规定及时上传医保病人住院信息和统计数据资料。

6、定点协议零售药店管理。定点协议零售药店是否按照医保相关规定开展刷卡业务，是否存在违规刷卡、违规套现、违规将医保目录内不能报销的药品甚至食品、日常用品、化妆品刷卡消费。

五、稽查形式和时间

稽查审核采取定期与不定期相结合的方式进行。稽查定点医疗机构住院病人在院时间为，白天：上午8:00-11:30分；下午：14:30分-17:30分，夜间：19:30-次日06:30分。该时间段内病人不在院者视为挂床住院。住院病人因特殊情况离开医院必须请假并有书面请假条，稽查人员现场稽查发现病人未在院，医院必须在30分钟内组织病人到院到床，30分后不能到院者，视为挂床住院；48小时内连续两次稽查未在院的病人，同样视为挂床住院，将全额拒付参保患者报销费用。

六、稽查审核原则与方法

按照“查实、查严、查细”的原则，有目的、有组织、有重点的进行稽查审核。具体稽查审核方法如下：

1、现场稽查审核组人员不得少于两人，通过明查暗访、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构和定点零售药店进行稽查审核。

2、随机核查定点医疗机构参保人员住院人数、参保人员身份，随机抽查病历、处方、住院费用信息等资料，对收费、用药、检查、病历文书书写记录等经治过程中的规范性、合理性、真实性进行稽查审核。

3、稽查审核人员现场填写医疗保险医保稽查审核现场记录表，被稽查审核单位负责人或分管领导、被稽查审核的科室负责人或现场值班人员，必须积极配合、支持稽查人员的相关工作，不配合的，现场稽查人员要如实记录。

4、对定点医疗机构和协议零售药店存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查审核情况与处理结果进行通报。

5、对所有举报及时调查，并根据调查情况及时作出处理。

七、奖惩措施

（一）举报定点医疗机构违纪违规套取骗取医疗保险基金的，经查证属实，给予举报人每人次奖励500元，并为举报人保密。

（二）对稽查审核中查实的各类违规情况，按下列标准进行处理：

1、稽查审核中发现查验身份不到位，有病人冒名顶替、挂床住院（含重床、收卡造假、无病历），除全额扣除报销金外，再在该院当月报销结算款中扣除 2000元/人次； 如为医患串通，则按报销金额的2-5倍扣除报销结算款，单次稽查中发现3人次（含3人次）以上挂床，当月累计5人（含5人次）以上挂床住院的定点医院机构，核减当月所有报销金，取消定点医疗机构资格，限期整改。稽查中发现定点协议零售药店违规刷卡、违规套现的按违规金额的2倍核减报账金额，金额较大、多次违规的将停止其协议零售药店资格。

2、放宽入院指征的，查处1例核减医疗机构该住院病人本次住院的全部报销金额。对于定点医疗机构医务工作人员无入院指征收住院、无指征使用抗生素及其他药品、滥开CT、彩超等辅助检查、滥用昂贵内置器材的将核减当月报销结算款，并对该医务工作人员予以通报批评，一个自然年度内两次通报批评的将予以暂停医疗保险处方权（并在年度考核中不得评先评优）。

3、稽查审核中查实24小时内不书写入院记录的医疗机构，按200元/人次扣除报销结算款；不按规定记录病志按200元/人次扣除报销结算款。定点机构医务人员开具医疗保险目录外药品、器材的需经患者本人或家属同意并签具医疗保险自费项目同意书，未签具同意书的在报销结算款中扣除200元/次。

4、稽查审核中查实定点医疗机构有串换药品、虚开药品、虚开医技报告单、虚登医疗费用行为的，按3－5倍核减违规报销金，当月累计达5人次以上（含5人次）核减医疗机构当月全部报销结算款，并对医保住院报账兑付业务实行暂停整顿。定点医疗机构工作人员对于离休、乙残人员开具大处方，为其家属购药、检查开具离休、乙残人员名字的，一经查实对经办工作人员予以通报批评并暂停医疗保险处方权，其医疗费用一律按3－5倍在当月报销结算款扣除。

5、医保住院病人入院12小时内未在网上登记注册，出院后12小时内未及时结算兑付的按200元/人次扣除报销结算款，未按要求实时上传住院病人相关信息的，视同门诊病人（因特殊情况无法登记、上传和兑付的须向区医保所报告）。

6、每月不及时进行报销公示的医疗机构，扣报销结算款2000元/次。

7、医保档案每月未及时归档的，发现一次扣除报销结算款200元。报销资料和病历欠完整或不准确，核减该份资料的全部报销金额。

8、用药与病情不符合，该病历全部不符合病情的药品费用按报销标准核减报销金额。检查化验项目不合理或无回报单，核减该项费用报销金额。

9、有不合理收费的，在责任保证金中按不合理收费金额处2倍罚款。次均费用、日均费用、剖宫产率超过标准的，按省、市、县相关规定执行；单病种超过限价或超过追加费用的，核减超出部分费用报销金额。

10、对定点医疗机构按规定比例抽查的病历进行集中或专项审核时，对违规费用按比例扣除。

11、五保户住院病人未经辖区乡镇卫生院出具转诊证明，区民政局未备案审批的，区直医疗机构予以收治（急危重症除外）报销药费者，核减该病人报销总额。居民借证就诊者，除了追回报销金以外，冻结借证人的证卡并取消其全家人本年度的医保待遇。

12、对于意外伤害住院患者，经治医生必须详细问明受伤时间、地点、经过并记录在入院记录中，没有详细受伤记录的每发现一例扣除责任金200元，定点机构医务人员帮助患者提供虚假证明将不属于意外伤害赔付范畴纳入意外伤害进行审报的，一经核实将拒付该定点医疗机构当月所有意外伤害费用，并对该医务人员进行通报批评。

八、其他

1、本办法自2015年2月1日起执行。以前所有规定凡与本办法规定不符的，以本办法为准。

2、本办法由区医疗保险管理所负责解释。