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益阳市资阳区人民政府办公室关于印发《益阳市资阳区城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
各乡、镇人民政府，街道办事处，长春经开区管委会，区直、驻区各有关单位：
《益阳市资阳区城乡居民基本医疗保险实施细则》已经区人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
益阳市资阳区人民政府办公室
益阳市资阳区城乡居民基本医疗保险
实施 细 则
第一章 总 则
第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，结合我区实际，制定本实施细则。
第二条 城乡居民基本医疗保险制度坚持保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则，保险水平与经济发展水平相适应。
第三条 本实施细则适用于本区行政区域内未纳入职工基本医疗保险范围的下列人员（以下简称参保人员）：
（一）具有本区户籍、年满18周岁的非从业人员（不含现役军人），在本区居住1年以上的外来工作人员或在本区购买房产并居住1年以上的人员（以下简称成年人）；
（二）驻区高校学生（以下简称高校学生）；
（三）驻区中小学、职业高中、中专、技校学生（以下简称普通学生）；
（四）其他具有本区户籍的未成年人或具有合法准生证的新生儿（以下简称未成年人）；
（五）其他应参保人员。
第四条 参保人员的权利和义务
（一）参保人员享有以下权利：
1．公平享受医疗保险服务和费用报销的权利；
2．享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
（二）参保人员应当履行以下义务：
1．如实申报家庭和个人身份信息，按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的个人缴费部分；
2．遵守城乡居民基本医疗保险的各项政策规定；
3．配合经办机构和有关执法部门进行调查，如实提供相关情况。
第二章 组织机构与职责
第五条 区城乡居民基本医疗保险管理委员会（简称医管委），由常务副区长任主任，编制、财政、人社、审计、卫生、民政等相关部门负责人为成员，组织协调本辖区城乡居民基本医疗保险工作；乡镇、街道、经开区新型农村合作医疗管理办公室更名为城乡居民基本医疗保险管理办公室，设在乡镇、街道、经开区民政与劳动保障办公室（人力资源和社会保障服务中心）。
第六条 区人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险的行政管理工作，主要职责是：
（一）牵头研究城乡居民基本医疗保险实施方案；
（二）制定城乡居民基本医疗保险制度的配套措施；
（三）负责区本级定点医疗机构的资格审查，指导对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；
（四）根据经济社会发展需要，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则对城乡居民基本医疗保险政策进行调整；
（五）负责中央、省、市、区补助资金和全区调剂金使用的监督管理；
区人力资源和社会保障局负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作的组织实施；负责会同有关部门审核城乡居民医疗保险基金预、决算，对城乡居民医疗保险基金的收支、管理情况进行监督；负责本辖区范围内定点医疗机构的资格审查，对城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理。
第七条 区医保所是全区城乡居民基本医疗保险的经办机构，主要职责是：
（一）负责全区城乡居民基本医疗保险政策的指导，确保经办程序规范、执行政策统一；
（二）负责参保人数的核定并配合财政部门申报中央、省、市、区补助资金；
（三）负责全区城乡居民基本医疗保险费的筹集和对医疗保险待遇的支付进行指导；
（四）负责建立全区城乡居民基本医疗保险风险调剂机制。
区医保所负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费的筹集、管理和支付，编制城乡居民基本医疗保险基金预决算和各类财务统计报表，以及与定点医疗机构签订服务协议。
第八条 有关部门要协助做好城乡居民基本医疗保险工作。
发改部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划。
财政部门负责财政补助资金的筹集，对城乡居民基本医疗保险基金实行专户管理、专账核算，对基金收支情况进行监督管理；负责有关补助资金的分配，参与城乡居民基本医疗保险政策的调整、制定，保障经办机构工作经费并列入同级财政预算。
卫生部门负责对定点医疗机构进行行业监管，确保服务规范。
民政部门负责城乡居民困难对象的身份确认，做好困难对象参保缴费的资助工作和医疗救助工作。
区纪检监察、残联、编制、药监、审计、教育、公安、物价等部门依照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。
第九条 区人民政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保组织工作，乡镇人民政府、街道办事处、长春经开区管委会负责辖区内城乡居民基本医疗保险的入户调查、接受申报、资格审查、登记、基础信息录入、变更、汇总上报和基本医疗保险费代征等工作。
第三章 参保缴费
第十条 符合本区城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：
（一）高校学生以学校为单位组织参保，由学校负责基本医疗保险费代征工作；
（二）乡镇人民政府、街道办事处、长春经开区管委会组织辖区内居民以家庭为单位的参保登记，负责基本医疗保险费代征工作，并将代征的基本医疗保险费按时足额存入指定银行专户。
第十一条 参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费。
高校学生每年秋季开学时缴纳下一年度的基本医疗保险费，其他参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费，特殊情况最多推迟2个月参保。新生儿在出生前凭准生证办理参保手续，未按时办理参保手续的，应当补足由个人承担和各级财政补助的基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险费不予退还。
第四章 基本医疗保险基金筹集和管理
第十二条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，保险费标准按中央和省相关规定执行。
特困供养人员、最低生活保障家庭成员、重度残疾人及区人民政府规定的特殊困难人员的个人缴费部分，按《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）等有关规定给予补贴。
第十三条 根据经济社会发展水平，逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平，探索建立分档缴费机制。
第十四条 提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医疗保险事业。
第十五条 城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下部分组成：
（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集的资金。
第十六条 基本医疗保险基金纳入区级社保基金预算管理，区人民政府负责基本医疗保险基金的收支运行管理，当基金出现支付不足时给予补贴。
第十七条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。
基本医疗保险基金实行区级统一核算，统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。
第十八条 在城乡居民基本医疗保险住院统筹的基础上建立城乡居民大病保险、城乡居民基本医疗保险门诊统筹、特殊慢性疾病门诊统筹、意外伤害统筹制度，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金（含门诊特殊疾病）和意外伤害统筹基金在基本医疗保险基金中分别列支。一般诊疗费、体检费、重大疾病筛查费等按有关规定列支。统筹基金实行专账管理，单独核算。
第十九条 城乡居民基本医疗保险按中央和省的规定建立风险调剂金制度。基金风险调剂金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由区社会保险行政主管部门会同区财政部门制定，报区人民政府批准。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十条 城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费的，从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。高校学生每年9月1日至次年8月31日为一个医保年度，其他参保人员以自然年度为医保年度。新生儿凭准生证办理参保缴费手续后，享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第二十一条 基本医疗保险基金为参保人员支付下列范围内的医疗费用：
（一）住院医疗费用（含无责任方意外伤害住院费用）；
（二）普通门诊统筹（含门诊特殊疾病）费用；
（三）大病保险费用；
（四）意外伤害门诊费用；
（五）生育医疗补助。
第二十二条 门诊统筹报销政策
（一）普通门诊统筹标准
年度内普通门诊统筹标准统一调整为40元/人·年，当年使用，原则上不结转下年。
（二）一般门诊诊疗费标准
年度内一般门诊诊疗费统一调整为8元/人·年。
（三）特殊慢性疾病门诊标准
1．终末期肾病门诊腹膜透析门诊医疗费用总额限定为5000元/月以下，不设起付线，定点医疗机构(市人民医院、市中医医院、资阳区老干门诊部)报销比例为50%；非定点医院、药店的报销比例为30%。全年最高报销30000元。
2．终末期肾病门诊血液透析定点二甲医院报销由240元/次提高到260元/次；定点三甲医院报销280元/次。
3．额叶基底部综合征（Foster-konnedy综合征）、器官移植术后抗排斥药物治疗、重症精神病、系统性硬化症（硬皮病）等4种疾病门诊医疗费用总额限定为12000元/年，不设起付线，报销比例为50%，全年最高报销6000元。
4．再生障碍性贫血、恶性肿瘤、精神分裂症（普通精神病）、系统性红斑狼疮、血友病、重症肌无力、帕金森综合症、脑瘫门诊治疗等8种疾病门诊医疗费用总额限定为2400元/年，不设起付线，报销比例为50%，全年最高报销1200元。
5．耐多药性结核病门诊治疗（限在公立的结核病防治专业医疗机构治疗）的门诊医疗费用总额限定为36000元/年，不设起付线，报销比例为50%，全年最高报销18000元。
6．非耐多药性结核病门诊治疗定额报销800元/人·年。
7．狂犬病的疫苗注射定额报销180元/人；狂犬病的免疫球蛋白注射定额报销50元/支。两者共计最高定额报销580元/人。
8．蛇咬伤血清注射定额报销600元/人·次。
9．取消原新农合Ⅱ型糖尿病、高血压两种疾病的门诊报销政策。
第二十三条 住院医疗费用报销政策
（一）特殊病种住院的定额报销标准
1．体外超声波碎石治疗定额报销200元/人·次。
2．甲亢碘131治疗定额报销1200元/人·次。
3．白内障超声乳化治疗定额报销1300元/人·眼。
4．经皮肾、输尿管微创取石术（含钬激光）定额报销2400元/人·次。
5．普通精神病住院定额报销1000元/月·人，每年限报销3个月。
6．慢性血吸虫病住院治疗：区内乡镇医院定额报销500元/人，区内专科医院定额报销850元/人。
7．脑瘫儿童康复训练治疗定额报销7000元/人·年。
（二）基本医疗保险住院的报销标准
1．区内乡镇卫生院：起付线由150元/人·次调整为200元/人·次，政策内报销比例由85%提高到90%。
2．区内乡镇中心卫生院（沙头镇中心卫生院、长春镇中心卫生院、新桥河镇中心卫生院）：起付线由150元/人·次调整为300元/人·次，政策内报销比例由85%提高到90%。
3．区级专科医院（含市眼科医院、市口腔医院、市皮肤病医院等）：起付线由300元/人·次调整为500元/人·次，政策内报销比例为75%。
4．区内定点二甲医院（含市人民医院、区妇幼保健院、市中医医院）：起付线由500元/人·次调整为600元/人·次，政策内报销比例由75%调整为70%。
5．市级（区外）定点二甲医院（市四医院限传染科）：起付线调整为700元/人·次，政策内报销比例调整为65%。
6．市内定点三甲医院（市中心医院、市第一中医院）：起付线由1500元/人·次调整为900元/人·次，政策内报销比例由50%提高到55%。
7．省级定点医院起付线为1500元/人·次（按省文件要求：湘雅附一为2300元/人·次，湘雅附二为2200元/人·次，湘雅附三为1700元/人·次，省人民医院为1900元/人·次，省肿瘤医院为1800元/人·次），政策内报销比例由50%提高到55%。
8．非定点医院起付线为2500元/人·次，政策内报销比例由15%提高到40%。
（三）无第三者责任方的意外伤害的住院报销标准
无第三者责任方的意外伤害住院报销委托中国人寿保险股份有限公司益阳分公司进行办理。
起付线按基本医疗住院的起付线标准执行。
其政策内报销比例为：区内乡镇卫生院（含中心卫生院、社区卫生服务中心）60%，区级定点医院50%，市级定点医院40%，省级定点医院30%，非定点医院20%。
（四）在外务工人员住院必须在公立二甲及以上医院住院才能享受报销，其报销标准凭务工证明参照相应级别的医院报销比例下调5%进行报销。
（五）区外住院须按有关规定办理转诊转院手续，否则，其政策内报销比例按相应级别下调15%（具体转诊转院的办法由区医保所另行制定）。
（六）区外市内其他医疗机构的定点由区医保所根据市级文件精神另行确定。
第二十四条 特殊人员和重大疾病病种
特殊人员和重大疾病病种住院报销办法由区医保所另行制定，具体如下：
（一）孕产妇住院分娩（平产、剖宫产等）。
（二）五保户住院治疗。
（三）儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）、重症精神病、耐多药性结核病、0-6岁人工耳蜗植入抢救性治疗、肺癌、胃癌、结肠癌、食道癌、直肠癌、血友病、慢性粒细胞白血病、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、急性心肌梗死、晚期血吸虫等疾病的住院治疗。
第二十五条 最高报销封顶线设置
（一）城乡居民基本医疗保险报销年度内累计报销封顶线为12万元（含除大病保险外的所有实报住院和门诊费用）。
（二）无第三者责任方的意外伤害住院报销年度最高支付封顶线为3万元。
第二十六条 在一个医保年度内，参保人员自负超出一定水平的住院费用中的政策项目内费用，由大病保险基金按不低于50％的比例给予报销，并设置一定的封顶线，具体办法另行制定。
第二十七条 急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。
第二十八条 对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，具体标准按湖南省卫生厅《关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘卫妇社发〔2012〕7号）执行。
第二十九条 参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三方负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）医疗保险目录之外的医疗费用。
第三十条 报销时间的调整
自2015年1月1日起，区外住院报销时间由每周星期四调整为每月的20日至23日，节假日顺延。
第六章 医疗救助
第三十一条 医疗救助对象为特困供养人员、最低生活保障家庭成员及区人民政府规定的其他特殊困难人员。
特困供养人员在区内区、乡两级定点医疗机构住院，不设起付线，其政策项目内医疗费用由城乡医保基金报销75％，城乡医疗救助资金补助25％。
将重症精神病、儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌等病种纳入重特大疾病医疗救助范围，实行定点医疗机构费用“一站式”即时结算服务。
区民政部门要加大医疗救助资金筹措力度，提高救助水平。
第七章 医疗服务管理
第三十二条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。
第三十三条 城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，由区社会保险行政主管部门参照城镇职工基本医疗保险政策另行确定。
第三十四条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。
第三十五条 全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度，逐步建立分级诊疗制度。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。
第八章 法律责任
第三十六条 违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。
第三十七条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；情节，严重构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
第九章 附 则
第三十八条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由区人民政府另行安排资金解决。
第三十九条 本办法自2015年1月1日起施行。本办法施前制定的规范性文件，凡与本办法不一致的，按本办法执行。