第一章 总则

　　第一条 目的与依据

　　为全面加强我区医疗保险基金（以下简称“基金”）的管理与监督，确保基金的安全、完整和有效使用，维护参保人员的合法权益，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金监督条例》等法律法规，结合我区医疗保险制度实际情况，特制定本制度。

　　第二条 适用范围

　　本制度适用于全区医疗保险基金筹集、管理、使用、监督的机构和个人，包括但不限于：

　　区医疗保障事务中心：负责基金的筹集、管理和支付等工作的机构。

　　定点医疗机构：与区医疗保障事务中心签订协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　定点零售药店：与区医疗保障事务中心签订协议，为参保人员提供药品零售服务的药店。

　　参保人员：参加医疗保险并缴纳保费的个人或单位。

　　监督管理部门：稽核中心、基金监管股，负责基金的监督管理工作。

　　第三条 基本原则

　　法制化原则：基金管理监督必须依法进行，确保各项活动有法可依、有章可循。

　　安全性原则：确保基金的安全完整，防范和化解基金管理风险。

　　公平性原则：保障所有参保人员的平等权益，合理分配基金资源。

　　效率性原则：提高基金使用效率，优化资源配置，确保基金效益最大化。

第二章 基金筹集与管理

　　第四条 筹集方式

　　基金筹集采用个人缴费、单位缴费和政府补贴相结合的方式。具体缴费比例和标准由国家和地方政府根据经济社会发展水平和基金收支状况确定，我局严格遵照上级规定执行。

　　第五条 专户存储

　　加强医疗保险基金管理，确保医疗保险基金的安全储存、专款专用。医保基金实行收支两条线管理，必须存入国家专业银行开设的“医疗保险基金收支专户”和“医疗保险基金财政专户”储存；实行专户储存，专款专用，不准挪作它用，不准外借或担保贷款，违者追究相关领导和当事人的责任。

　　第六条 预算管理

　　建立健全基金预算管理制度，科学编制年度基金收支预算。预算应涵盖基金的所有收支项目，并充分考虑政策变化、经济发展等因素对基金收支的影响。预算执行过程中，应加强监控和分析，及时调整预算方案。

　　第七条 会计核算与内部控制

　　区医疗保障事务中心应建立健全会计核算制度和内部控制体系，明确岗位职责和权限划分，确保基金财务信息的真实、准确和完整。同时，加强内部审计和风险评估工作，及时发现并纠正存在的问题。

第三章 基金使用与支付

　　第八条 支付范围与标准

　　医保基金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、慢性病治疗费用等。具体支付范围和标准按照市人民政府确定的原则实施，并适时调整。

　　第九条 定点管理

　　加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，签订服务协议，明确双方权利和义务。定点机构应遵守医疗服务协议，合理诊疗、合理收费，不得虚报冒领、套取基金。

　　第十条 费用审核与支付

　　区医疗保障事务中心应建立健全医疗费用审核和支付机制，对参保人员的医疗费用进行认真审核，确保支付的合规性和合理性。同时，加强与定点机构的沟通协调，提高支付效率和服务质量。严格财经纪律，加强财务管理，坚持民主集中制原则，重大问题集体研究决定，超越权限的问题，报请局党组审批。

　　第十一条 加强异地就医备案管理

　　严格按照《益阳市转诊转院和异地就医备案管理办法(试行)》相关要求，将首次转诊转院权限下放至具有“一站式”服务资质的定点医疗机构，区医疗保障事务中心不再受理首次转诊转院纸质资料，并加强转外病种数据分析。

　　第十二条 促进慢特病精细化管理

　　局属相关股室要加强门诊慢特病全流程管理工作，对申报、评审、复审、处方管理等流程开展规范化管理，严格按照“消化存量、交叉评审”的原则加强门诊慢特病待遇管理，筛查“低标”准入的患者，建立门诊慢特病待遇暂停和退出机制，对新申报人员资格组织专家交叉评审。

　　第十三条 加快医保数据专区建设

　　将医保基金监管工作前置，深化智能监审、场景监控、村卫监管、药店监管、信用评价五大系统功能应用。强化智能监控和大数据监管，借助医保数据专区平台，变事后监管为“事前、事中、事后”全流程监管。

　　第十四条 适时开展专项整治

　　严格对照上级部门要求，聚焦重点领域，通过开展医保基金检查、内控风险专项行动、高值医用耗材专项整治工作、相关业务定点零售药店(诊所)专项检查方案等对医疗机构、定点药店、经办机构进行“把脉体检”,全面清查医保基金使用中的违法违规行为，对专项整治中发现的问题线索及时移交相关部门，从严从快从重处理，严肃查处一批案件，形成有力震慑。

　　第十五条 内部监督

　　区医疗保障事务中心应建立健全内部监督机制，加强自我管理和自我约束。定期开展内部审计和风险评估工作，及时发现并纠正存在的问题。同时，加强内部培训和宣传教育工作，提高工作人员的风险意识和守规意识。

　　第十六条 违规责任

　　对违反本制度规定的行为，依法追究相关责任人的法律责任。包括但不限于：挤占、挪用、骗取基金的单位和个人；在基金管理中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员等。如涉嫌犯罪的，将移送司法机关处理。