2024年上半年，资阳区医保局在区委、区政府的坚强指导下，严格按照省、市医保局的决策部署，始终坚持以人民为中心，以干则必优、行则必成的使命感和责任感，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，推动医疗保障各项工作开创新局面、实现新突破，让医保工作更有“品”，服务更有“质”。现将上半年工作开展情况总结如下：

　　一、工作开展情况

　　（一）抓好政策宣贯，提升医疗保障服务效能。一是根据市局工作要求，积极开展相关活动，扎实推进医保宣讲全覆盖、医保待遇全面落实、医保服务零距离。截至目前，组织医务工作者为村民朋友开展量血压、测血糖等义诊服务为契机，共开展“政策解读零距离”、“三下乡”、“屋场会”等活动8次，受到了广大群众的热烈响应。二是统一印制发放大幅医保政策宣传海报3万余份、医保政策便利袋2万个，印发《致全市学生家长的一封信》、《资阳区城乡居民医保待遇政策》、《资阳区城镇职工医保待遇政策》、《药品医用耗材集中带量采购》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传资料3万余份。三是全面梳理整合门诊慢特病、异地就医转诊等最新医保政策，在定点医疗机构及时张贴。四是积极参与“抖音”直播平台活动，直播间互动群众1.8万余人.

　　（二）强化基金监管，切实维护医保基金平稳运行。一是建立健全基金监管机制。制定了《资阳区医保基金监管工作实施方案》和《关于资阳区医疗保障局医德医风医保医疗医药领域腐败问题集中整治工作实施方案》。在这两个方案的指导下，组织辖区内所有定点医疗机构开展地毯式自查，认真查找存在的问题，确保不留死角。辖区内23家定点医药机构均参与了此次自查自纠整改工作并及时提交了自查自纠汇总表，合计追回医保基金14.1万元。二是开展常态化基金监管方式。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合、白天检查和夜间检查相结合的稽核方式对辖区内定点医药机构进行稽核。三是实施严格管控压制违规苗头。2024上半年对全区定点医疗机构开展了全面检查，具体情况有：32家定点医药机构职工医保普通门诊统筹医保基金有5464人次违法违规使用医保基金23.1万元；29家定点医药机构违规使用药品耗材3829人次，涉及医保基金53万元，违规金额已经全部退回医保基金专户；其它违规问题金额100.92万，退回金额18.6万元。对涉事定点医疗机构、药店（诊所）依法依规进行了处理。

　　（三）坚持便民惠民，提升经办服务水平。“减环节”，提速医保转移接续。取消转出地出具参保凭证和转入地出具联系函两个办理环节，开通医保关系转移接续“跨省通办”服务，方便群众线上申请、查询办理进度。“优流程”，便利异地就医备案。依托国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序，方便参保人线上办理异地备案。“优服务”，便捷群众医保信息查询。开通国家医保服务平台App、网厅或地方医保服务平台等多种查询渠道，在医保经办大厅和有条件的定点医药机构等场所设立医保自助区，方便群众查询个人缴费记录、医保账户、医保药品目录等信息。“一站办”，推行医保服务“一窗通办”。针对传统服务窗口职能单一、群众多头跑腿等弊端，推进医保经办服务窗口“综合柜员制”，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办。“减跑动”，推进医保服务“网上办”。依托医保服务平台“个人网厅”“单位网厅”，实现参保登记、参保信息变更等高频事项“网上办”。依托数字赋能，参保群众不需持实体卡，凭医保电子凭证二维码或刷脸就可以看病买药。

　　（四）加强医药服务管理，保障群众就医购药。一是落实行政审批工作。完成了22家新增医疗保险定点及协议医药机构信息变更，13家零售药店开通医保门特协议，4家新开通零售药店，1家新增科目纳入医保的医院、3家信息变更的协议零售医药机构和1家停业的零售医药机构进行相关服务协议在5个工作日内办结。二是完成招采工作。建立了药品带量采购工作群，第一时间解答医疗机构问题，及时收集和解决医疗机构在实际操作中存在的困难和问题，并及时向市局反馈。根据湘医保的文件精神，我局组织定点医疗机构完成了2024年度各批次集采药品、耗材计划采购量的填报和审核工作。各定点医疗机构已按要求，在省采购平台实现在线结算，前期货款已全部结清。三是完成医疗服务价格和待遇保障工作。及时转达上级相关文件精神，并根据上级要求落实医疗服务价格的动态调整，贯彻执行新的待遇保障制度，总体上降低了群众购药和医疗服务的价格，节省了开支。

　　（五）压实责任，严格落实医疗救助政策。一是根据省、市医保局相关文件，进一步健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度。规范医疗救助对象、明确医疗救助原则、拓展医疗救助范围。二是全面落实好参保资助政策，做到应保尽保，统一资助补贴标准和明确资助办法。截至2024年6月底，资助参保23050人，救助金额305.79万元；住院救助2381人次，救助金额439.48万元；门诊救助6712人次，救助金额72.48万元。医疗救助共计支出817.8万元，做到应纳尽纳、应保尽保。三是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，完善医疗救助信息系统，确保救助对象准确、救助资金及时发放。截至2024年底，向乡村振兴部门推送高额医疗费用预警，个人自负医疗费用高于0.7万元的困难群众91人次，个人自负医疗费用高于2万元的普通群众404人次。第三类救助对象认定14人，救助金额15.17万元。重特大疾病救助1人次，救助金额0.15万元。

　　（六）紧抓民生实事，保障参保群众待遇落实。一是全面做好2024年上半年未交费人员、死亡未减员、暂停参保人员核实工作和居民参保登记及缴费退费工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，区域内二级定点医疗机构均已实现移动支付，区人民医院、区中医医院实现医保电子凭证全流程应用。二是深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、制作医保小视频等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。截至6月28日，全区基本医保参保33.3万人（其中职工医保参保4.8万人），共完成筹资38294.9万元，支出16932.9万元，参保率为96.16％。

　　（七）强化基层党建，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行”一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。出台了《2024年益阳市资阳区医疗保障局“执行力提升行动”工作方案》《2024年益阳市资阳区医疗保障局“能力素质提升行动”工作方案》《2024年益阳市资阳区医疗保障局“营商环境提升行动”工作方案》（益资医保发〔2024〕6号），积极开展“执行力提升行动”“能力素质提升行动”“营商环境提升行动”三个提升行动。三是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸，收集问题线索6个已上报区纪委，为民办实事10余件，确保专项整治取得实效。四是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过举办“医保大讲堂”形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等6次，不断提升医疗保障服务效能。五是扎实开展党纪学习教育，完成学习研讨、警示教育、剖析整改等规定动作。

　　二、存在的困难和问题

　　一是医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我区持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。

　　二是医保征缴扩面空间有限。受常住人口逐年递减、个人缴费金额逐年增加等因素影响，人口数减少且部分家庭成员选择性参保，城乡居民基本医疗保险征缴扩面工作面临较大压力。

　　三是基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级，面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。

　　三、下半年工作计划

　　（一）强化医保政策宣传。一是以医保经办窗口、定点医药机构等重点场所为宣传主阵地，统筹镇、村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲、义诊、送药上门等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果。二是采用“线上+线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进万家活动等，提高群众政策知晓率。

　　（二）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保农村脱贫户、监测户及困难群众等100%参保，达到基本医保”应保尽保”，待遇”应享尽享”，圆满完成2025年度参保筹资工作。

　　（三）持续加强基金监管工作。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。坚持集中整治与日常监管相结合，实现对定点医药机构全覆盖检查。对查实的违法违规问题，依法依规依约严肃处理。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。三是积极创新监督模式，全力推进人脸识别智能医疗监督系统。

　　（四）持续强化医药服务管理。一是继续跟踪我区国家组织药品和耗材集中带量采购运行以及药品价格管理的工作，促进带量工作平稳运行。二是加强对各医疗机构业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。参照市局对DIP医保支付方式改革的工作要求，进一步落实医疗机构DIP付费方式改革。

　　（五）不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是指导各乡镇办事处、社区医保经办机构制定有效的措施做好低收入人口动态参保工作，确保实现救助对象实现100%参保缴费资助。二是主动与乡村振兴局、民政局、残联等做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时更新、维护。及时将孤儿、参保职工、低保对象和因病致贫重病患者等困难群体纳入医疗救助范围。

　　（六）加强基层党建工作。一是持续抓党建引领。进一步强化思想建设，把中心组学习、专题党课、“三会一课”、群腐集中整治等活动和任务载体做牢、用活，不断整合队伍、凝聚队伍，增强“四个意识”，提升战斗力，真正发挥党员先锋模范作用和党组织战斗堡垒作用。二是持续抓能力提升。以推进“三个提升行动”为契机，举办“医保大讲堂”，开展全员岗位素质培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。结合经办事项下沉、综合窗口服务管理、DIP 支付方式改革、医保电子凭证激活等工作实际和业务特点，定期开展学习培训活动，每年不少于12次。积极创造外出学习交流机会，学习典型经验和先进做法。开展以考促练、以练促学，以学促进活动，每年考试不少于2次。三是持续抓清廉医保建设。抓实党纪学习教育、群腐工作、党风廉政建设和作风建设等工作，注重抓早抓小，防微杜渐，推动全面从严治党向纵深发展。进一步改进工作作风，制定并实施“工作人员岗位职责清单制度”“每月工作总结报告制度”，完善局机关内控制度，切实做到以制度管人管事，形成常态长效。