学生

姓名

性别

出生

年月

民族

年级

班级

入学

时间

是否为独生子女或双女户

家  庭

成  员

情  况

姓名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家  庭

经  济

状  况

户籍性质

□农业 □非农业

主要收入

来  源

家庭住址

联系电话

家庭人口总数

家  庭

年收入

申  请

理  由

           申请人签名：          年     月    日

学  校

意  见

        负责人签名：                  公章

中

心

校

意  见

     校长签名：                   公章