姓  名

性别

出生年月

民族

身份证

号  码

联系电话

户籍地址

家庭住址

家庭主要

成    员

姓名

家庭关系

工作单位

联系电话

备注

居住状态

□独居 □与子女同住 □与老伴同住 □与其他人同住 □入住养老机构

补

贴

类

型

□65岁以上享受低保且生活不能自理（介护）老人

□65岁以上生活不能自理（介护）老人

□65岁以上享受低保老人

□65岁以上分散供养的“三无”老人 

□80岁以上老人

健康及患病情况

生活自理能力

□基本自理

□半自理

□不能自理

居家养老服务需求

日托

服务

上门

服务

服务

时间

每月

天数

昼夜

白天

上（下）午

小时

申请服务项目

服务时间

服务补贴要求

□生活照料  □家政维修  □康复护理

□精神慰藉  □文化娱乐  □代购物品

□信息咨询  □法律维权  □紧急救助

                             申请人签名：                                           

                                     年  月  日

社区居委会

（村）意见

经办人：                负责人（盖章）：

                                  年   月   日 

乡镇（街道）

审查审核意见

经办人：             民政办主任（盖章）：

                                   年   月   日    

区民政局

审批意见

审批人：                 负责人（盖章）：

                                    年   月   日